作者： Wang Ji-Yao, Jin Xue-Juan
来源：Evidence-based medicine in China [J] . Chronic Diseases and Translational Medicine,2019,5(1):1-5. DOI:10.1016/j.cdtm.2019.02.001
循证医学(EBM)在中国已经被推广了20年，并对医学领域产生了极大的影响。医学生、从业者和政策制定者根据精心设计、实施良好的研究而得来的证据来优化决策。本文总结了循证医学在中国的最新进展。
循证医学在中国偏远地区的发展
在十年前，中国的许多偏远地区例如西藏、新疆等地都存在着严重的医疗和社会问题。当时在接触循证医学相关信息方面，农村地区和大城市之间存在很大的差距。农村地区的医生难以接触到最佳的信息资源。现在这些问题已经通过政府的大力支持、基于网络和区域医疗协作网络得以解决。此外，偏远地区的医生通常有英文阅读困难的问题，即使这些医生能够获得外语版的临床指南，他们也难以理解其内容。而及时发布中文版的循证医学指南可以解决部分语言障碍带来的限制。中文版指南的发布大大缩小了发达地区和偏远地区之间的信息差距。
临床研究中伦理方面的改善
目前在进行伦理审查和批准研究方案时，对中国的研究人员在遵守标准道德规范方面的要求越来越多。目前，中国大多数的大学和市政府都建立了独立的伦理审查委员会。所有临床试验必须报告给伦理委员会批准，并在试验开始之前在中国临床试验登记处（http://www.chictr.org.cn）或ClinicalTrials.gov上登记。主要研究人员需要在整个研究期间在网站上不断更新信息。
临床研究数量的快速增长以及政府对临床研究的资金支持
由于循证医学研究方法培训以及国家学术资金支持不足，中国在全球性循证实践指南的发展方面进展不大。 最近，中国扩大了国家发展议程，将健康纳入其工作要点。2009-2017年，由政府或学术机构支持的临床研究数量迅速增加，而企业支持的研究数量相对稳定。 此外，临床试验数量的增长速度快于观察性研究数量的增长（图1）。
Fig. 1.Growth of clinical research in China. Number in this figure refers to the number of studies/trials in ClinicalTrials.gov with "Country= China" in the search query. IS: industry-sponsored.
临床研究数量的快速增长主要是由于快速增加的政府临床研究资金支持。在中国实施2006-2010和2011-2015两个五年计划期间，中国科学技术部实施了优先研究项目，聚焦于高质量的临床研究，而不是以往注重的基础研究。2016年，中国的大多数大学的年度科技资金投入呈现增长的趋势。在2015-2016年间，年度基金超过1亿元的大学数量从234个增长到256个。
与此同时，同行评审文章的发表数量迅速增长。 从1999年到2008年，共有1880篇临床研究论文发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》，《英国医学杂志》和《美国医学会杂志》上。 其中只有0.21％来自中国大陆。然而，在2009年至2017年期间，这一比例迅速增加。（图2）。
Fig. 2.Number of published articles and the percentage from the mainland of China in the New England Journal of Medicine, The Lancet, the British Medical Journal, and the Journal of the American Medical Association from 2009 to 2017. Number refers to the number of articles in the New England Journal of Medicine, The Lancet, the British Medical Journal, and the Journal of the American Medical Association, with "China" in the "author's institute" field in PubMed database.
循证医学能力建设的改善
目前许多大学都有面向医学生、从业人员、政策制定者和医学期刊编辑的循证医学教学平台。例如，复旦大学循证医学中心（EBMC-Fudan）凭借其循证医学多学科综合平台，在循证医学教育中发挥了主导作用。该平台为医生、科学家、学生和医护人员提供参与多个教育项目的机会。此外，为了应对中国医学期刊研究报告低质量的状况，复旦大学循证医学中心一直致力于翻译、培训和推广7个广为接受和使用的指南：系统评价和荟萃分析优先报告的条目（PRISMA），随机对照试验报告指南（CONSORT），加强流行病学中观察性研究报告质量（STROBE），流行病学观察性研究的Meta分析报告规范（MOOSE），诊断准确性研究报告规范（STARD），诊断准确性研究的质量评价工具-2（QUADAS-2）以及非随机化设计和评估的透明性报告（TREND）。
构建和优化国家和地区临床研究平台
现在中国已有了多个国家综合循证医学平台，并且这些平台逐渐成为中国循证医学领域的领导者。 例如，复旦大学循证医学中心的综合循证医学平台得到了中国“985计划”的支持。该平台目前正被中国各机构用于研究设计、过程管理以及指南评估。
值得一提的是，用于中医药数据收集和管理的中医药（TCM）循证医学研究平台已经建立。多个中医药循证医学项目已成功完成，并且经过客观评估。临床研究结果已经发表在主要国际期刊上，如《美国心脏病学会杂志》、《美国医学会杂志》和《内科学杂志》。用于报告针灸干预的CONSORT拓展版（针灸临床试验报告规范[STRICTA]）也已发布。一些与中医药研究过程相关的项目也开展起来，用于伦理、安全监测等。中医药临床试验设计与评估国际委员会于2017年成立，旨在促进中医药研究方案的审查和过程管理。2018年3月，世界卫生组织（WHO）批准了第一个针灸试验登记中心，以提高试验的透明度。
加强国际合作
在过去十年中，中国循证医学的先驱者们不断加强国际合作。例如建立于四川大学华西医院的中国循证医学中心与麦克马斯特大学，牛津大学，哈佛大学等国际知名院校密切合作，并成立了国际药物经济学和成果研究学会华西分会，以及IDEAL协作网中国中心。兰州大学循证医学中心主持了两个国际性平台：世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心以及推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）工作组中国中心。自2015年起，复旦大学循征医学中心每年都举办循征医学论坛，邀请来自美国、澳大利亚、加拿大、法国等地的专家与中国专家交流其在医学研究、诊断、治疗以及共同决策的方法、挑战和机会方面的观点和经验。
中国临床实践指南评价体系（AGREE）的制定与初步验证
近年来，循证医学一直受到中国专业组织机构的大力推崇，因此，指南的数量也逐年增加。 但是，根据使用AGREE II工具评估得出的结果，由中国政府以及专业的组织机构制定出的指南质量通常低于西方国家。此外，在中国的社会文化环境中，由于测试者间不一致性的问题，很难在中国应用AGREE II工具。为提高评估工具的可靠性，基于AGREE II的AGREE-China评分系统于2018年建立并验证。该工具开发人员的目的是为中国国家医药指南数据库建立入选标准。据估计，该数据库将在2018-2019年间提供在线指南资源。
卫生保健实践指南的报告规范(RIGHT)声明的制定
医学实践指南可以辅助医学工作者制定临床决策。2013年，兰州大学发起一个由11个国家及8个国际组织参加的研讨会，共有二十多位专家一同建立了RIGHT工作组。
该工作组历时3年，完成了RIGHT声明，包括清单、解释以及详细声明等内容。22项清单涵盖了基本信息、背景、证据、建议、审查和质量保证、基金和利益的声明和管理以及其他信息。
中国循证医学的未来
循证医学的核心内容包含三个要素：最佳研究证据、临床技能以及患者需要。这三个要素的结合将会为患者提供最佳的临床决策。循证医学的实践对实施“健康中国2030”规划纲要至关重要。
现今，中国仍缺乏高质量的研究证据。虽然中国领土广阔，人口众多，增加了研究的复杂程度，但同时也为疾病管理研究以及卫生体系设计提供了前所未有的机遇。真实世界数据和证据在卫生保健决策中发挥着越来越重要的作用。然而，在中国，真实世界证据的产出方面仍然存在几个挑战，尤其是在数据访问、知情同意以及隐私保护方面。此外，注册研究是真实世界研究大数据的重要来源。超过90%的中国医院使用电子病历，然而因为医院之间采用的病历系统来自300多个供应商，使用的数据标准不同，从而使医院的信息共享变得很困难。医院信息系统中的医疗大数据分析问题仍待解决。这需要政府和研究者们共同合作，推动临床数据交换标准的制定。中国已经开始制定以证据为依据的卫生政策，然而，研究证据的数量仍然有限，且需要更高质量的研究。
当医生制定临床决策时，除上述的证据外，也需要考虑许多其他因素，包括利弊权衡、资源使用、可行性、可接受性和平等性，以及患者的价值观和喜好等。考虑到患者因素，共同决策是循证医学实践中最重要的方面，应加以重视，决策辅助工具是实施共同决策的一个可能解决方案。未来中国的循证医学仍有很长的路要走。
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