从循证医学到循证实践的思辨
伴随着医学的发展，循证实践产生了，对于证据的概念以及证据分级模式的争论也从此伴随左右。争论中循证实践不仅限于满足社会参与及政策公平主义的诉求，还被赋予承担社会科学的使命。
伴随着医学的发展，循证实践产生了，对于证据的概念以及证据分级模式的争论也从此伴随左右[1]。争论中循证实践不仅限于满足社会参与及政策公平主义的诉求，还被赋予承担社会科学的使命。它将社会科学通过观察、调查、测量、试验等实证方法来挖掘和检验真理的实证主义模式，升华为将经验、常识、认知为指导的实践转化为有科学理论依据支撑的循证实践模式[2]。
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循证实践的本质
作为生根于医学的一门学科，循证实践的基本概念源自循证医学，Sackett在2000年所提出的定义被认为是对其最完整的诠释。但再往前追溯，关于循证实践的第一次明确定义是Sackett[1]于1996提出的：“在病人单独照护的决策中，认真、明确并明智地使用当前最佳证据（作为判断依据）。循证医学的实践就是指从研究中系统地结合最佳的、适合的外部（环境）临床证据以整合各个临床专业知识。”
这被公认为是对循证实践本质最初始的定义。第一，这个定义本身暗示着证据不能直接给出答案，但可以被恰当地考虑和应用。在专业领域体现出的对决策公平的真正重视，这点非常难得。虽然各学者对于证据的判断各有依据，但不同学者之间对于证据的理解和使用大相径庭，造成一个研究实时对应多种甚至相悖的研究结论。对此，系统地提出通过明确的方法以判断证据，循证实践尚属首例。第二，这个关于当前最佳证据的描述并未限定在随机对照试验领域，实际操作中如果随机对照试验证据缺失，其他证据也会被纳入考虑范围，只要服从系统评价原则即可。第三，循证实践被描述为一种以研究对象为中心的模式，研究者以此搜寻证据、研究方案。证据根据个体对象的情况、行为方式、价值观及偏好的不同而调整。循证实践这一思想深深地影响着当今的社会科学领域，众多循证实践支持者开始致力于推广和应用由循证实践基础定义推导出的各种实践特征模型。
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循证实践的支持与批判
2.1支持者的呼声
循证实践的支持者将Sackett在循证医学中的定义奉为经典描述，认为循证实践是包含了研究对象群体价值观及偏好的科学决策过程，是未来科学的发展方向。Chalmer[3]对循证实践的发展做出了卓越的贡献。他的工作贯穿医学与社会学领域，主张以一个专业研究者的态度，正确地使用证据，认为随机对照试验是一种减少偏倚的重要工具，可以为循证医学提供可信的证据。同时认识到，原本严格的、科学的证据，如果决策者不结合实际情况加以应用，对于研究对象来说是非常有害的。所以，循证方法是选择有效随机对照试验不可或缺的方法。另外，他认为研究者的主观判断也非常重要，他甚至尝试把自己放在一个研究对象的位置，体会他们对专业知识和决策过程的感受，通过病人的预期与需要，判断证据是否采用恰当。为此，Chalmer提出了一个被称为“基于证据告知的政策与实践”模型。社会科学中循证实践的拥护者认为其是能够使研究对象（对象）在权利上，被授权或被告知决策过程。通过循证方法将决策过程透明化，“根据最佳的、最恰当的科学信息，受托于回答研究对象‘什么才是对你的最佳干预方案’这一问题”。实践者（决策者）授信于透明、规范地选择恰当证据，结合自身经验提供干预决策。为了更加规范这一决策过程，Myers等[4]建议对实施循证实践的研究对象出台临时性的法律保护，而循证实践被视为是实践者对研究对象承诺与责任的一部分。Gambrill[5]是社会工作领域循证实践的忠诚拥护者，她认为目前对循证实践概念的探寻已经步入一个新的阶段，主张强调重视研究中伦理道德因素，重视研究对象感受和意见。不可否认，在这样的模式下，循证实践的定义再次被扩张了，基准比较法（guideline approach）并不再适合社会干预研究，因为它忽视了决策的伦理道德因素。据此循证实践不但提升了决策的透明度，而且将研究证据与研究对象的缝隙有效缩小了。而Shlonsky等[6]支持一个与此相似的、强调研究对象重要性的、以决策过程为导向的概念，同样认为基准比较法是无根据的、不可信的方法。Gambrill[5]则将循证实践看作是一个自下而上再下的过程，始于研究对象终于研究对象，认为决策应该合理地考虑研究对象的价值观与偏好，而专家意见应该服从于实践者的认知以及合适的干预证据。循证实践作为一个决策过程，致力于在不同环境中针对不同研究对象提供个性化干预方案。Pollio[7]批判简单的概念化的方法（conceptualized approach），认为循证实践是一个“艺术”的过程，需要根据背景条件关系及相互的互动，传达不同的证据给每一个不同的研究对象。这种形式的干预过程是一个将循证实践传达给研究对象，通过实践者专业手段满足研究对象需求的过程[8]。
2.2批判者的反驳
循证医学是后果论在医学领域的现实实践，但它并没有解决后果论本身存在的问题。首先，医学的结局难以测量。类似于物理学的“测不准原理”，医学的后果也“测不准”，存在主观的检测难以精确的问题，例如，恶心与痛苦的程度就因人而异，不同个性的病人对同一症状的描述不一致。基于循证医学的循证实践思想常常因此收到批判者的反驳。循证实践的批判者大都信奉原始经典，更加注重研究过程而非结果，坚持循证实践理念出现之前的传统范式并以此质疑循证实践。批判者Dore[9]则将循证实践视为对社会科学有害的。他认为其失败之处在于脱离了研究的本质，而关注了不该关注的问题。其他的附和者也持相似观点，认为在解决问题时研究对象拥有理性的判断和逻辑的思考，不需要利用证据和实践者的经验来调节某些因素的权重，研究对象能够根据专家意见自我调整以配合实践。例如，对于癌症病人一般医生会提出化疗决策，而病人具有自我理性，能够根据自身状况决断是否参加化疗。而Hammersley[10]是Chalmer最直言不讳的批评者。他质疑循证实践中对专家意见考量的减低，质疑Chalmer感知的所谓偏倚和无批判的实践是无用的表象的实践，提出剥离专家意见的实践证据案例是没有引用价值的。此外，Hammersley还重点批判了系统评价过程。他认为这个过程不正确地将研究目的假设为“哪一种方案是最佳”。不过他同样强调专家意见的绝对重要性，并批判在系统评价中没有正确地考虑专家意见的中心位置，而总是在强调哪一个证据的功效是最佳的，偏离了问题的本质。同样是批判方的Dore[9]等认为虽然循证实践开启了一条新道路，使得证据被临床医生或专家批判地分析及应用，但却担心循证实践不会充分地考虑专家判断，表象的实践经验（数据）却被一次次在文献中重复。批判者Hammersley与支持者Chalmer的争论在众多学者争议中颇具代表性，双方虽然都声明高质量、严格的研究证据对于支持临床实践干预的重要性，但认定标准各持不同观点。双方虽然也都同意专家意见是关键，但重要性级别各有不同。这些批判不但出现在循证医学领域，也反映在相关社会科学循证实践的文献中。
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循证实践的争论与发展
3.1学派之争
英国学者Trinder等[11]将社会科学领域的循证实践支持者归为两派：经验主义者（empiricist）和实用主义者（pragmatist）。他们认为经验主义者提倡一种更接近于循证医学的模式，依赖于证据分级和试验研究的设计，以便确定何种证据最为有效。相反地，实用主义者提倡一种更为松散的证据定义，倾向于更为大众化的模式，致力于提高研究与实践的关联和转化。Trinder等还发现，没有任何一方的观点可以占主导地位，提倡在有关证据定义的争论中减少无意义的哲学逻辑争论，将更多的注意力放在现有的循证实践数据库上，致力于转化与推广。此外，还非常强调实践过程中管理的作用。在其论述中，非常强调研究对实践以及政策制定的重要性，同时，也提出了大众对于实践者以及管理方应尽责任的诉求，“搁置争议，共同开发”是其主导思想。
Gray[12]进一步说明了经验主义者与实证主义者的区别，他提出受循证理论的影响已经形成了多种不同的研究流派，如实证主义、实用主义者、政治家、后现代主义。他们都认为研究中证据应该直面实践，然而实用主义者更加强调证据的使用性与适用性应该作为优先考虑的因素。当在政策干预中讨论证据的使用策略时，循证方法常常被作为一个游说工具或是辩护被政治家们所推崇。后现代主义则注重于塑造一种关于证据的感知，据此可以更加明确干预措施的作用，更加理解经验的意义及专家的角色。Trinder[11]和Gray[12]实例分析了多所经常发生冲突的学校，鉴于充分考虑研究对象的复杂性，他们认为循证实践的干预研究方式是目前认知社会的最有效工具。受这些理论的影响，循证实践文献中呈现出了多种干预研究方式。
3.2 黄金标准之争
虽然循证实践逐渐地被研究者广泛接受，然而社会科学对其认识却相对落后，这归因于其本身定义的缺陷及对证据理解的缺失。对此，证据分级方法被提出来，用于反驳批判者所谓的以研究对象为中心的决策过程，并树立社会科学中的证据标准。迄今为止，证据分级被视为是一个非常有效的、确保证据质量的严格手段，也被视作是严格的、教条式的理论框架呈现在支持者的研究中，不过在循证医学的运用远远多于社会科学。首先在2002年，Grandage[13]在证据分级上做出了卓越的贡献，他建构了第一个循证实践金字塔模型。随后在2009年，Fraser[14]对其理论进行了升华，构建了又一种对于证据进行分级的、金字塔式证据分级图，至今在循证实践领域奉为经典，见图1。
显而易见，Grandage的模型没有Fraser的细化且清晰，最值得注意的不同是Grandage的模型中缺乏研究对象意见项。当然，研究对象有可能被包括在“权威专家意见”栏目中，但却是硬伤，而Fraser的解释图分层明晰、结构清楚，因此多数的循证实践支持者都推崇他的模型。然而，各种循证实践证据模型中系统评价都被认为是等级最高的证据，被誉为证据中的“黄金标准”[15]。相对于其他方法而言，这是目前被证明为最有效减少误差，达成精确分析的办法。
而以Denzin[16]为代表的学者坚定地反对单一黄金标准证据概念，将这样的证据分级视作哈贝马斯预言的现世报应，据此，人权与民主会常常妥协于实证主义与经验主义，意识形态会悄无声息地影响决策。他将证据分级视为威胁，称其偏离社会科学研究本质，不顾政治、伦理、环境在社会领域中的复杂性。这也许恰恰正是自然科学方法与社会科学方法交汇时的致命缺陷。另一批判者Mason[17]重点质疑了系统评价的价值，发现其过程存在潜在漏洞，即可能造成对研究的曲解，无法提供有效信息，或是遗漏有价值的证据来源。Hammersley[10]批评系统评价，没有充分考虑干预实施的背景情况，曲解了研究的陈述性能力，而只是关注“哪个最有效”的问题。他主张研究中更重要的应该是回答“为什么？如何做？在什么环境做？”等问题。而系统评价产生的特定环境与背景中，结果可能仅仅被视为证明其试验成功而已。然而对于决策而言，着眼于符合当前环境下贡献有意义的结果才是研究的价值。他推荐一种现实综合法，通过充分考虑环境层面因素，如社会支持或人际关系对于干预的影响，在既定的研究背景中以更广义的框架进行系统研究。他的方法与澳大利亚的一些研究者产生了共鸣，在澳大利亚住房与城市研究所就采用了该种现实综合法，用以研究无家可归者。
诚然，循证实践方法本身就来源于自然科学与社会科学的交叉点——医学，其方法逻辑源头旨在综合各方法学优点，一些文献表明了随机对照试验在社会科学中的可能性及可行性。对此支持者杨文登[18]认为循证实践是社会实践领域科学化的重要方式，最终将在人文社会科学的实践领域内形成了一种基于自然科学，但又不同于自然科学的新的实践形态。支持者Denzin[16]则将循证实践视为社会科学中的“基督降生”，认为随机对照试验是一种极具价值的工具，赋予了社会科学减少偏倚的能力。他认为正因如此，伦理方面的因素才在美国受到重视，并且将随机对照试验视为在严重社会矛盾中提供正义、公平的契机。这样一来，潜在的很多解决方式及干预措施会被探讨和思考，相对于常规研究方法得到的结论，其结论可能更加可信，更易于推广，人权也更加受到重视。但批判者Hammersley[10]则认为基于循证医学方法的随机对照试验提供的证据存在不可避免的缺陷，且在伦理方面颇受争议。但这类试验研究提供了一套系统的、描述性强的客观数据，以助于区别混淆的概念。同时，试验研究在报告正面信息的同时必然伴随负面的发现，即使这些数据的信息量可能非常丰富，不过会受政治方面的考虑，使得这些数据报告“和谐”消失。然而，Berk[19]则罗列了随机对照试验的各种优势和受到的质疑与挑战，提出“如果事实是被告知的，那么将没有所谓的黄金标准”。他相信虽然受到各种质疑，但循证实践方法论原则相比其他研究更让人放心，如观察法研究。尽管随机对照试验有瑕疵，但在社会科学的“经验技术”中一直是最有效的工具之一。
尽管不是所有的在社会科学中循证实践支持者都支持严格的证据分级或者提倡随机对照试验。然而，人类认知真理的过程，本身就是一个无限接近的过程，不可能一蹴而就，从钻木取火到打火机，再到未来取火技术，这本身就是一个自我发展与完善的过程，到目前为止，还没有比随机对照试验更能消除研究偏倚，证实结论可靠性的方法，所以不否认随机对照试验是目前级别最高的研究证据。
3.3试验证据之争
对证据分级最根本批判之一是不承认试验产生的证据、实践者的专业意见以及定性研究方法。Oakley[20]是公知中态度最坚决的循证实践批判者，特别在教育领域。她强烈批评随机对照试验这个所谓的“经验技术”。她将其视为一种对常规秩序的机械认知。她认为教育是一种人文的传递方式，不可能在剥离社会背景的试验条件中被描述效果，这样的社会科学最终会变成“纸上谈兵”，而相对于循证方法，采用开放的方法，在现实环境中使用技术，评价技术会产生更多正确的、预见性强的结论。我国学者杨文登[18]同样认为，循证教育在实践过程中可能会抹杀学生的个体差异，不符合“因材施教”的教学原则，且用科学证据来规范教师的教学行为，可能会降低了教师的主观能动性。因此，据循证医学原理产生的证据作出判断可能产生无法避免的缺陷。Mullen等[21]认为循证实践总是被质疑，不仅仅是因为评价定性或定量证据上认知方式的不同，也因为社会科学中缺乏对证据的严格定义。其认为根据随机对照试验的概念，其试验过程被严格地控制在特定环境中，这一点可能导致对现实世界复杂性反应的失效，最后得出的可能只是一个随环境而变的研究结果。
然而，在特定背景中的研究显然不是忽略背景因素的研究，据此批判循证实践是站不住脚的。对此，支持者Fraser[14]提出证据分级标准的执行步骤模型，使得证据分级能够充分考虑环境因素，在这个模型中，第一步是搜索实践者、研究对象、专家的意见，以推导相应的干预措施，然后确定干预措施以及定性或定量的研究手段，实践者意见被用于进一步改善干预措施，满足这些步骤之后，随机对照试验将在一个恰当且完善的干预环境中得到实施。这样一来形成一个不但能达成证据分级目的，并且可检测过程的方法路径，使得各级证据能通过具体的干预对实践产生效果。而对定性研究价值的质疑，作为以循证实践方法生产健康领域的系统评价为主的Cochrane协作网予以了有效反击，定性研究的价值得到了体现。Cochrane协作网建立了定性研究方法小组，以确定“定性研究如何帮助我们理解实施中的干预措施，什么方面被评估了而什么没有被评估，以及为什么”，因此可以看出，甚至在循证医学领域，根据证据分级而做出的系统评价是卓有成效的。不过关于定性研究的严格性并不能过高估计，因为在社会科学的定性研究中出现过许多低价值效果的结论，这种方法不是一个与定量研究一样严格可信的方法，将定性发现有效地融入其他研究中，对Cochrane协作网来说是重要的挑战，有鉴于此，从Cochrane协作网分化出了专门针对社会科学领域的Campbell协作网，在其中分别成立了犯罪、教育和社会工作等方法学组，以分析和收纳高质量的社会科学证据。尽管有些值得质疑的地方，如是否因为教条式的分级误判了一些定性研究的真实价值，不过由于定性研究方法的大众化，容易被广泛认知且操作相对简单，且用于说明研究对象的复杂背景与实践者的个人经验十分有效，所以通过将各种指标严格归因，形成可操作的分级研究范式，不但可以将循证实践普及推广，而且可以更加清晰地说明研究群体或个体环境的复杂性与背景特殊性的问题，并有助于解决据循证证据所作出的判断可能由于环境改变等因素产生的缺陷之类的问题。
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讨论与展望
一门新兴科学总是在争议中渐渐前行，渐渐壮大，渐渐被认知，然后反过来对现存的知识架构否定又再发展。循证实践虽然产生于医学，但目前在发达国家已被广泛应用于社会科学，与现有社会科学架构融合、补充、相互发展，先后形成了循证护理学、循证教育学、循证管理学、循证社会工作等多门各式各样、发展水平各异、实践范围各不相同的学科。目前的循证实践已发展为一种成熟的、有效提升实践行为的工具，一种约束性的、以问题为导向的方法论，在社会学研究中不使用循证思维分析可能会加剧结果的偏倚程度，无法在复杂的实践环境中探寻各因素间的逻辑，形成有效评估。通过循证实践视角可以将目标问题升华为对证据本质的认知与解释。此外，循证实践还是一种具有极强针对性的解释性科学与应用方法论，包含了对研究对象的伦理及专业认知上的责任意识。然而尽管循证实践对实践服务的提升方面已取得公认，但目前它对社会服务的指导能力仍然是非常有限的，特别在国内，将循证实践有效纳入国内的社会科学研究仍待努力。
参考文献
[1]SACKETT D L,ROSENBERG W M,GRAY J A，et al.Evidence based medicine:what it is and what is isn’t[J].BMJ，1996,312(7023):71-72.
[2]杨文登，叶浩生.社会科学的三次“科学化”浪潮:从实证研究、社会技术到循证实践[J].社会科学，2012（8）:107-116.
[3]CHALMER I.What do I want from health research and researchers when I am a patient?[J].BMJ，1995，310(6990):1315-1318.
[4]MYERS L L，THYERB A.Should social work clients have the right to effective treatment?[J].Social Work，1997，42(3)：288-298.
[5]GAMBRILL E.Evidence-based practice and the ethics of discretion[J].JSW，2010，11(1)：26-48.
[6]SHLONSKY A，GIBBS L.Will the Real Evidence-Based Practice Please Stand Up? Teaching the Process of Evidence-Based Practice to the Helping Professions[J].Brief Treatment & Crisis Intervention，2004，4(2):137-153.
[7]POLLIO D E.The art of evidence-based practice[J].Research on Social Work Practice，2006，16(2)：224-232.
[8]HOPE T.Evidence-based patient choice and psychiatry[J].Evidence Based Mental Health，2002，5（4）：100-101.
[9]DORE I J.Evidence focused social care:on target or off-side?[J].Social Work & Society，2006，4(2)：1-26.
[10]HAMMERSLEY M.Is the evidence-based practice movement doing more good than harm? Reflections on Iain Chalmers’ case for research-based policy making and practice[J].Evidence & Policy，2005，1(1):85-100.
[11]TRINDER L,REYNOLDS S.Evidence-based Practice:A Critical Appraisal[M].6th ed.Oxford：Blackwell Science Ltd，2006：31-58.
[12]GRAY M,PLATH D,WEBB S.Evidence-based Social Work:A critical stance[J].EJSW，2009，14（1）141-150.
[13]GRANDAGE K K，SLAWSON D C,SHAUGHNESSY A F.When less is more:a practical approach to searching for evidence-based answers[J].J Med Libr Assoc,2002,90(3):298-304.
[14]FRASER M W,GALINSKY M J.Steps in Intervention Research:Designing and Developing Social Programs[J].Research on Social Work Practice,2010,20(5):459-466.
[15]GUERON J M.Building evidence:What it takes and what it yields[J].Research on Social Work Practice，2007，17(1)：134-142.
[16]DENZIN N K.The elephant in the living room:or extending the conversation about the politics of evidence[J].Qualitative Research，2009，9(2)：139-160.
[17]MASON G.Evidence-based policy:a realist perspective[J].Aust N Z J Public Health,2007,31(2):193-196.
[18]杨文登.循证实践:一种新的实践形态[J].自然辩证法研究，2010(4):106-110.
[19]BERK R A.Randomized experiments as the bronze standard[J].J Exp Criminol，2005，1（4）：417-433.
[20]OAKLEY A.Resistances to “new” technologies of evaluation:education research on the UK as a case study[J].Evidence & Policy，2006，2(1)：63-87.
[21]MULLEN E J，SHLONSKY A，BLEDSOE S E，et al.From concept to implementation:challenges facing evidence-based social work[J].Evidence & Policy，2005，1(1)：61-84.