点滴共分享，不断求进步。欢迎关注新青年公众号醉美医声，我是本期主播小麻，今天让我们来一起说说《秀才遇到兵——去枕平卧，“说不清”的那点事”》。
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秀才遇到兵
去枕平卧“说不清”的那点事儿
寒风狂，
落叶已枯黄。
奈何岁月流逝去，
冬雪晨飞扬，
心感伤。
术漫长，
终盼返病房。
眼见去枕又平卧，
心头萦惆怅，
欲断肠。
这是一个平常的日子，麻醉小哥送术后病人回病房，向家属交待了注意事项并答复了家属病人可以垫枕。旁边的护士小妹又一次郑重纠正：去枕平卧4到6小时。小哥无奈的摇头，心想：即使再让病人垫枕，我走以后还得去枕平卧。唉，真是秀才遇到兵，有理说不清呀。
小哥把自己比作“秀才”是有一定道理的，在古代秀才为通过院试考试合格后取得的资格。所以说，秀才也是有知识的人了。小哥这里说的兵也并非是粗人，也是有文化之人。可是，识文断字之人一旦摆出兵的架势，在某些方面，往往是秀才落败。兵的获胜往往不是秀才无力取胜，而是秀才不耐其烦，所以干脆放弃。
双方对去枕平卧不同的理解其实就是传统习惯与现代理念的碰撞那点事。
一、术后头痛
从术中到术后听到的最温馨的关怀就是：平躺、别抬头以免头疼。真的是吗？在多年前腰麻有这种情况。因为那时的腰麻针直径较粗，记得常用的是7号和9号的腰麻针，到达蛛网膜下腔拔出针芯后脑脊液回流那个痛快哟。但不幸的是，较粗的针导致包括拔针后丢失到硬膜外腔脑脊液过多，造成了低颅压性的头痛较多，术后的去枕平卧是用来来防止和缓解头痛的方法之一。
而现在穿刺针的改进使腰麻针直径非常的细，笔尖式的针尖使硬脊膜的损伤很小，致使丢失进入硬膜外间隙的脑脊液几乎很少。所以腰硬联合，即使是单纯腰麻，术后因脑脊液丢失造成的头痛几乎很少。至于操作时将消毒液或滑石粉带入蛛网膜下腔造成的高颅压性头痛则很少，而去枕平卧不能缓解这种头痛。
在硬膜外麻醉没有脑脊液的丢失，术后也不存在头痛的情况。当然了，硬膜外打穿了就另当别论吧。
二、呕吐、返流及误吸
术后也经常听到这样的告知：如果发生呕吐，头偏向一侧。引起术后恶心呕吐的原因是多方面的，包括麻醉药物、手术种类及患者既往有晕动病的原因，同时，恶心也是低血压初期反应的常见症状。但是完全清醒的病人，咳嗽及吞咽反射的存在，引起误吸的可能性很小。大家想想看，完全清醒的病人，呕吐、返流后能任由胃内容物从口角流出吗？他必然会主动地做出呕吐的动作。未完全清醒或深麻醉下拔管及饱胃的病人，只有侧俯卧位才能使呕吐返流的胃内容物比较充分地流出，误吸的可能性才能降到最低。
有实验已证明，平卧比半卧位更容易引起误吸，半卧位是减少术后肺炎的一级证据。也有研究显示，72小时内垫枕和去枕，恶心呕吐的发生率无明显差别，但与低血压有明显关系。因此，术后有效避免低血压很关键。
三、呼吸道通畅
未清醒的病人易发生气道梗阻，最常见的原因是舌后坠阻塞后咽部。
完全清醒的病人舌后坠等呼吸道梗阻的情况较少见，而平卧后舌后坠更厉害才能使气道变窄。且半卧位可以增加功能残气量，改善肺泡通气，有利于病人的氧和。曾经看到位骨折术后驼背老人，为了气道通畅同样被去枕平卧了，想必老人家骨折复位了，心又碎了吧。
实际上，现在全麻方面由于丙泊酚和瑞芬等超短效静脉麻醉药物以及七氟烷等吸入麻醉药物的应用，加上有部分医院还设有术后恢复室，即使缺少BIS、肌松及气体浓度监测，绝大多数全麻病人出手术室时已经清醒，那么术后可以不用去枕平卧。硬膜外及腰硬联合的病人术后也是如此。想保守点的话，腰麻就享受去枕平卧吧。至于神经阻滞麻醉后，就自由飞翔，不对，是自由体位吧。
关于去枕平卧的问题，先有多年前，陶为科教授就发表过此类观点，列出了种种弊端，甚至还有肺栓塞出现。同时也指出平卧可使回心血量增加，对心功能不好的病人，很难适应。后有我们的同行麻小璐同志亲身体验了被去枕平卧的酸爽，那滋味我们有如感同身受。
第五版《基础护理学》明确去枕平卧的适用范围是：1.昏迷或全麻未清醒的患者2.椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。看这就知道实际临床工作中去枕平卧的范围是被放大还是缩小了。那么如何解决这个问题，这就是秀才和兵甚至和将帅双方信任和沟通的问题了。秀才与兵相遇而衍生出来的矛盾，是对事物的理解不同，理念不同。
有些人，走着走着就散了。有些事，做着做着就成习惯了。对于临床中根深蒂固的习惯和观念，在实践中是难以有效去除的，我们要更新自己观念、更新大家的观念才能使病人的治疗与恢复更加人性化。
你去或不去枕，我都在这里，不疾不徐。你平或不平卧，我都在这里，不舍不弃。就在这里等着你，等着你的点滴改变。
好啦，感谢您的收听。期待每个周末与您相约。新青年麻醉论坛，致力于让每个麻醉同行平等的提升自我。点滴共分享，不断求进步。
本期主播：小麻
人之所以能，是相信能
主播：小麻
撰稿：酥酥麻
友情出演：齐曼、宜小婉
后期：无名
排版：糖糖
海豚说
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